・CPPDは，変形性関節症に重複しうる．またCPPDの二次的な原因として，低ホスファターゼ症，副甲状腺機能亢進症，低マグネシウム血症，ヘモクロマトーシスが関連する．（N Engl J Med. 2016; 374: 2575.）

・関節液中の結晶の偽痛風に対する検査性能は偏光顕微鏡では感度 95.9%, 特異度 86.5%, LR+ 7.11, LR- 0.05．(Ann Rheum Dis. 2005 ;64:612）
・ピロリン酸カルシウム結晶沈着症が腱，靭帯，軟骨などに起こることで，圧迫による末梢神経障害をきたすことがある（Arthritis Rheum. 1980 ;23:926）

元スライドをどのようにビジュアルを活かしたスライドにしていくかの過程を紹介します．

文字列や図などが微妙にずれて気になることはありませんか？
そんなときに手作業以外で揃えるパワポのテクを紹介します．

■治療

・潜在性甲状腺機能低下症はTSH>10ならチラーヂンを開始を検討する.  10未満でも, 症状ありや50-60歳で心血管リスクが高い人，甲状腺腫がある，TPO抗体陽性，LDL高値では治療を検討しても良いかもしれない. （JAMA Intern Med 2014;174:32）

■その他
・造影CTによるヨード造影剤投与でも一過性の甲状腺機能異常が起こる．ベースに橋本病がある人に多いが，基礎疾患がない人でも起こり得る．機能低下の場合，自然に回復するまでに数週～数ヶ月かかることがある（European Thyroid Journal.2021;10:269）

・甲状腺機能低下症で大球性貧血は有名だが，稀に汎血球減少にもなることがある（Cureus. 2022;14:e27775.）

■ESR値は年齢とともに著しく増加する．（Arch Ophthalmol. 1976;94:939.）年齢補正式があり，参照範囲の上限は，男性の場合は（年齢）/ 2，女性の場合は（年齢+ 10）/ 2である（Br Med J (Clin Res Ed). 1983;286:266.）

■末期腎疾患（ESKD）またはネフローゼ症候群のほとんどすべての患者でESRは上昇し，血液透析の影響を受けない（Am J Kidney Dis. 1987;10:34）．ESKD患者の60％近くがESR　60 mm /時を超え，20％は100 mm /時を超えることもある．

■ESRはヘマトクリットの影響も受けるため補正をする場合がある．補正式はWestergren式でESR✕15/(55-HCT)．（J Lab Physicians. 2020 ;12:239）

■ビタミンB12欠乏と葉酸欠乏が疑わしいときは，真の欠乏かを考える．
典型的な血清ビタミンB12値とその解釈[N Engl J Med. 2013;368:149.]
・300pg/mL以上 －正常．欠乏の可能性は低い（感度は約90%とされるが，抗内因性因子[IF]抗体を持つ患者ではこの測定法の感度はそれほど高くないかもしれない）．
・200～300 pg/mL –境界域．欠乏の可能性があり追加検査が有用．
・200 pg/mL以下－低値．欠乏症と判断．

典型的な血清葉酸値とその解釈[Am J Med Sci. 1994;308:276.]
・4 ng/mL以上－正常．葉酸は欠乏していないことを示唆している．
・2～4 ng/mL－境界域．臨床的状況や葉酸欠乏を疑う程度によっては追加検査が指示されることがある．
・2 ng/mL未満－低値．葉酸欠乏症．

境界域のとき，メチルマロン酸(MMA；当院では測定できない)またはホモシステインを測定してみると以下のように判断の補助ができる．[Am J Hematol. 1990;34:99.]
・MMAとホモシステインが正常 ―ビタミンB12または葉酸の欠乏はない
・MMA，ホモシステインともに上昇－ビタミンB12の欠乏（葉酸欠乏の可能性は除外できない）．
・MMA正常，ホモシステイン上昇 ―ビタミンB12の欠乏なし．

■ビタミンB12欠乏を来す薬剤としてメトホルミン（BMC Pharmacol Toxicol. 2016;17:44），PPI/H2ブロッカー（JAMA. 2013;310:2435）がある

■pseudo TTP

ビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血でも溶血・破砕赤血球が出現し，TTPのミミックになる（pseudo TTP）. 鑑別としてはTTPは網状赤血球が増加するのに対して，pseudo TTPでは減少する．（Cureus. 2023;15:e40212.）

またpseudo TTPではMCVは上昇することが多い．（日内会誌.2019：108：2154）

■ビタミンB12欠乏に対してのビタミンB12補充は静注は適切ではない．静注したビタミンB12の大半が尿中に排泄される（UpToDate>ビタミンB12と葉酸欠乏症の治療．2025/7月閲覧）

看護師，薬剤師，リハビリ療法士，MSWなどたくさんの職種と協働する上で，難しさを感じるときはありませんか？
それは実は個人の価値観の違いではなく，職種の文化の違いかもしれません．
今回は多職種連携のポイントを紹介します．

人生を海にたとえると、思春期の子どもたちは母船（親船）から離れようとしている小舟の船長である。

医師の仕事の一つは、ドックにたどり着いた舟の修理である（親船の修理が一緒に必要なこともある）。故障を見つけて直すことについては、医師は一流の修繕師でなければならない。そして、ときに自分より上手く修理できる人を紹介することも必要である。しかし、小舟は目に見える大きな故障がなくても、傍目には危険な航海をしているように見えるときもある。そのとき医療者ができることは、本書の言葉を借りると「丘の上から船が航海するのを眺め、そっと応援する」ことである。ステップアップ　思春期の診かた』中山 明子 (著, 編集), 小橋 孝介 (著, 編集)．金芳堂．2023年

・コリン性蕁麻疹の約半数は皮疹が出現せず，疼痛のみの場合がある（志水太郎先生編集.悩める”痛み”のケーススタディ．診断と治療社．2024年）
・コリン性蕁麻疹の皮疹は1~3mmと，通常の蕁麻疹よりも小さい（Clin Auton Res. 2018 ;28:103-113）

総合診療は学ぶべき内容に疾患の診療以外に業務改善や組織運営があります．
なんとなく始めるとプロジェクトは頓挫することが多く，そこにはプロジェクトマネジメントという手法を使うと成功率が上がります．
専攻医高学年からスタッフで必要になる知識なので，ぜひ参考になればと思います．