健康状態が良くない患者さんに，「自己責任」としていませんでしょうか？
人間の健康状態には，その人個人の問題以外にも社会的な背景が影響している割合が大きいと言われています．
こういった健康に影響する社会的な要因をSocial Determinants of Health（SDH）と言います．
特にこういった患者さんに対しては「自己責任」として医療者は陰性感情を持ちやすいと言われており，認識すること，また医療職としてなにかお手伝いできないかという点が重要になります．
今回はSDHについてインフォグラフィックを交えながら共有します．

・貧困に対する質問

「月末のやりくりに困ることはありますか？」：Sn 98%, Sp 40%, LR+ 1.6, LR- 0.1 で否定に使える（Int J Family Med. 2015;2015:418125）

・胃がんに比べ，胃悪性リンパ腫は病変が多発する傾向がある(この1冊ではじめる上部消化管内視鏡マニュアル: 研修医・初心者のために．南江堂． 2013）

・リンパ腫に対するsIL2Rの検査性能（Mol Clin Oncol. 2019 ;11:474）

500以上でLR+ 1.4, LR- 0.45

2000以上でLR+ 4.97, LR- 0.70

3000以上でLR+ 10.1, LR- 0.76

・HBV感染による肝硬変ではChild-Pugh分類とMELDスコアによって予後予測ができる．Child-Pugh Cでは平均余命約4ヶ月，MELD 21-30点では平均余命約9ヶ月，MELD 31点以上では約1ヶ月．（Am J Gastroenterol2006;101:1516）

・肝硬変患者での鎮痛ではアセトアミノフェン は2g/日未満に限ったほうがよい（Aliment Pharmacol Ther. 2013 ;37:1132）．NSAIDsは静脈瘤からの出血や腎障害，腹水増加のリスクがあり，避けたほうがよい（UpToDate>Management of pain in patients with advanced chronic liver disease or cirrhosis.2022/7/18閲覧）

・肝硬変単体でも平均38℃ほどの発熱をきたす．特徴は随伴症状がなく，全身状態がよく，頻脈や頻呼吸になりづらく，感染よりも長期間持続する．肝硬変の人の20％くらいで経験する（Clinical Infectious Diseases, 1997; 24;1135）

・高アンモニア血症でも片麻痺が起こり，脳卒中ミミックになる（Pract Neurol. 2020 Dec 11:practneurol-2020-002654）

・アルコール性肝硬変でChild-Pugh分類での5年生存率は
A:66％

B:50％

C:25％

またChildA, Bは禁酒することで予後が伸びるが，Cは予後があまり変わらないかもしれない（Liver International.2003;23:45）

2024年にプライマリ・ケア連合学会学術大会で発表した実践的な批判的吟味のざっくりとしたポイントを紹介します

ヒトパルボウイルス-B19 IgM抗体陽性は急性ヒトパルボウイルスB19感染症に対してEIA法で感度91%，特異度94%，LR+ 15.2, LR- 0.1．IFA法では感度66%，特異度97%，LR+ 22.0, LR- 0.4 （J Clin Virol. 2005 ;34:71）

・単純CTで以下の所見のいずれかがあれば，大動脈解離に対して感度 93.2%, 特異度 83.6%, LR+ 5.69, LR- 0.08（Circ J 2014;78:1928）

・内膜石灰化の内部への変位
・三日月状の高吸収域

・フラップを疑う大動脈内の高吸収を示す線
・胸部大動脈瘤

・肝疾患以外の高アンモニア血症

バルプロ酸，化学療法などの薬剤性

過栄養

手術

尿路感染

late-onset 酵素欠乏症（尿素サイクル異常症）

痙攣

多発性骨髄腫

（Am J Med.2010;123:885）

・高アンモニア血症でも片麻痺が起こり，脳卒中ミミックになる（Pract Neurol. 2020 Dec 11:practneurol-2020-002654）

急に来る「ポスター発表してみようか」の司令
やってみろと言われたものの，どこから手を付けたらいいかわからない人も多いのではないでしょうか？
そんな方の参考になれば嬉しいです．

■診断

・重度のマクロサイトーシス ( MCV 110-115 fL ) はほとんど例外なく巨赤芽球性貧血と関連している．MCVが130fLを超える109人についての研究では，症例の90%以上がビタミンB12欠乏，葉酸欠乏か，薬剤性（HIV感染に対する抗レトロウイルス治療 ( ART療法 )，ヒドロキシウレア製剤 ）であった．
(UpToDate > Macrocytosis/Macrocytic anemia > Evaluation > Clues from the CBC and blood smear (2020/03参照) )

・Vit. B12欠乏と診断された患者で貧血があったのは29％，MCV>100は36％しかいなかった（Mayo Clin Proc. 1994;69(2):144）

■治療
・ビタミンB12欠乏性貧血に対してビタミンB12を補充すると1週間以内に低カリウム血症になることがある（Blood. 2008 ;112:2214-21）

・ビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血はビタミン補充で造血期になると，鉄欠乏が起こることがある（J Gen Fam Med. 2017;18:200）

実診療で「・・・・こいつEBMの手練れだな」と思わせる6つのセリフを紹介します．
けっこう大事なEBMのポイントだったりします．