・関節リウマチ（RA)に関連する呼吸器疾患はほとんどがRA発症から5年以内に起こる．10-20％は関節症状に先駆けて起こる．間質性肺疾患は40～60歳で起こることが多い（Eur Respir Rev. 2015 ;24:1）

・1度房室ブロックは一般的には無症状だが，PR感覚が300ミリ秒（心電図で大めもり1.5個分）以上の高度の場合は，労作時に呼吸困難やふらつきがでることがある（Rev Esp Cardiol 2012:65;656）

■症状

・椎骨脳底動脈系のTIAでは真性めまい（回転性めまいなど）と前失神・失神が併存することがある（問診力で見逃さない神経症状．医学書院　2019）

・AICA梗塞は38％でHIT陽性になる．しかし99％に脳幹・小脳症状を伴い，蝸牛症状を95％で伴うので前庭神経炎と区別しやすい（J Clin Neurol.2009;5:65）

・四肢麻痺で発症する両側延髄内側梗塞はMRIでハート型の病変を示す．ギランバレーとの鑑別になる（Postgrad Med J. 2011;87:156）

・失語や構音障害がなく，歌が歌えない失音楽症という症状で発症する脳梗塞がある（J Neurosci. 2016 ;36:8872-81）．会話はできるが歌えない．

■診断

・脳梗塞の発症3時間未満でのMRIの感度は73％である. (Lancet 2007;369:293)

・後方循環系の脳梗塞では初回MRIの拡散強調画像での偽陰性が6.8%にある．後方循環系では前方循環系に比べて，5倍偽陰性になりやすい（Neurology. 2017 ;89:256)．

■治療

・脳梗塞で入院中の糖尿病の血糖管理目標は食前140，食後180未満とすべきかもしれない. （Stroke.2019;50.e440)

・スタチンを常用している脳梗塞患者が, スタチン内服を中断すると死亡率が上がるかもしれない. (Neurology.2007;69:904）

・tPAの効果はNNTでは7人治療すると１人が改善する/17人治療すると1人で頭蓋内出血の副作用が起こる. RRでは, 何もしないのと比べると改善する確率が2倍になる/何もしないのと比べると頭蓋内出血の副作用が10倍になるかもしれない. （Stroke.2019;50.e440）

・DOAC内服中の脳梗塞発症時の休薬期間はTIA 1日，無症状の小梗塞 3日，中等度の梗塞 6日，大梗塞は2-3週間がよいかもしれない. （international j of stroke.2014:9:627 ）

・長期間の抗凝固療法は大梗塞の場合は，出血転化のリスクから発症2-3週後の方がいいかもしれない．大梗塞はMCA，ACA，PCA本幹が詰まったものや，NIHSS 15点以上がおおよその基準になる（UpToDate>Antithrombotic treatment of acute ischemic stroke and transient ischemic attack.2021/1月参照）
・若年，NIHSS高スコア，画像でMCA領域の50％以上の梗塞巣は脳ヘルニアなどの高度の脳浮腫のハイリスク集団である（Stroke. 2018;49:2918）．発症から48時間は抗血栓薬は避けるのがよさそう（UpToDate>Malignant cerebral hemispheric infarction with swelling and risk of herniation.2023/4/11閲覧）．

・ハイリスクTIA（ABCD 2スコアが4以上）または軽度の虚血性脳卒中（National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）スコアが3以下）の患者に対して，アスピリン（毎日81 mg）とクロピドグレル（300 mgの負荷量→続いて毎日75 mg）を24時間以内に開始し21日間併用する早期開始および短期（21日）DAPT療法を行うと，90日の時点で，アスピリン単独と比較して非致命的な再発性脳卒中のリスクを軽減するかもしれない（6.3対4.4％、相対リスク[RR] 0.70、95％CI 0.61-0.80、絶対リスクの低下1.9％）．（UpToDate＞Antithrombotic treatment of acute ischemic stroke and transient ischemic attack　2020/5 閲覧）（BMJ. 2018;363:k5108)

■その他

・脳梗塞後抑うつ状態は, 脳梗塞患者の30％に起こる．左側の梗塞，前大脳動脈の梗塞で多い. (UpToDate>Complications of stroke: An overview(2020/3))

・原因としてのPAFは原因不明の脳梗塞患者にモニターを続けたところ，90日間で16.1%に発見された（N Engl J Med. 2014; 370: 2467-77）

・脳梗塞発症後の1年後の死亡率，30日後の機能予後不良はiSCOREで予測できる（Circulation 2011;123:739，Stroke 2011 ;42:3421）

・悪性腫瘍では心筋梗塞や脳梗塞を含む急性動脈血栓症の発症リスクも上昇する.中でも, 癌の診断直後や肺癌と膵臓癌では最もリスクが高い（Thrombosis Research 2019 ;184:16）.

・脳梗塞ハイリスク患者に植込み型ループレコーダーを装着しても，心房細動は多く発見できた（3年で32％）が，抗凝固薬導入による塞栓症の予防効果までは示されなかった（Lancet. 2021;398:1507-1516）

・白血球数（WBC）＞50000/ μLで化膿性関節炎を示唆するが，結晶性関節炎を除外することはできない．多核球分画> 90％は敗血症性関節炎の可能性の増加と関連している可能性がある．
・グラム染色は成人症例の約50％〜67％で陽性．グラム染色陰性は敗血症性関節炎を除外しない．
・関節液培養はグラム染色との組み合わせにより患者の67％で原因菌を特定しうる．非淋菌感染症の患者の90％，淋菌感染症の患者の25％〜70％，結核菌感染患者の80％で関節液培養は陽性になる．
(Lancet. 2010;375:846.)

白血球数＜25000　 LR 0.32 (95% CI 0.23-0.43)
白血球数≧25000 　LR 2.9 (95% CI 2.5-3.4)
白血球数＞50000　 LR 7.7 (95% CI 5.7-11.0)
白血球数＞100000　 LR 28.0 (95% CI, 12.0-66.0)
多核球分画＞90%　LR 3.4 (95% CI 2.8-4.2)
多核球分画＜90%　LR 0.34 (95% CI 0.25-0.47)
(JAMA. 2007;297:1478.)

・化膿性関節炎に対して，関節液が尿の定性試験の試験紙で，
白血球定性 ++ or +++のとき，Sn 95, Sp 82, LR+ 5.3, LR- 0.06
糖定性 -のとき，Sn 90, Sp 98, LR+ 56, LR- 0.1
白血球定性 ++ or +++ かつ糖定性 -のとき，Sn 85, Sp 100
(In Vivo. 2021 ;35:1625)

・中枢性のめまいでもBPPVと同様に頭位変換時にめまい，眼振が誘発され，そのまま数秒で消失するものがある．小脳虫部病変が多く，65％は四肢の失調，88％に眼球運動時に衝動性（saccades）がある（Neurology 2015;84:1）

・脳静脈洞内の空気は，静脈ルートから空気が逆流して静脈洞内に入る場合がある．他には感染症や外傷，術後など．無症状の場合もあれば，頭痛，嘔気，痙攣，脳卒中様の症状などを起こす場合もある（Radiol Case Rep. 2020 ;15:1011-1013.　https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2024.1417006/full）

・CPPDは，変形性関節症に重複しうる．またCPPDの二次的な原因として，低ホスファターゼ症，副甲状腺機能亢進症，低マグネシウム血症，ヘモクロマトーシスが関連する．（N Engl J Med. 2016; 374: 2575.）

・関節液中の結晶の偽痛風に対する検査性能は偏光顕微鏡では感度 95.9%, 特異度 86.5%, LR+ 7.11, LR- 0.05．(Ann Rheum Dis. 2005 ;64:612）
・ピロリン酸カルシウム結晶沈着症が腱，靭帯，軟骨などに起こることで，圧迫による末梢神経障害をきたすことがある（Arthritis Rheum. 1980 ;23:926）

■治療

・潜在性甲状腺機能低下症はTSH>10ならチラーヂンを開始を検討する.  10未満でも, 症状ありや50-60歳で心血管リスクが高い人，甲状腺腫がある，TPO抗体陽性，LDL高値では治療を検討しても良いかもしれない. （JAMA Intern Med 2014;174:32）

■その他
・造影CTによるヨード造影剤投与でも一過性の甲状腺機能異常が起こる．ベースに橋本病がある人に多いが，基礎疾患がない人でも起こり得る．機能低下の場合，自然に回復するまでに数週～数ヶ月かかることがある（European Thyroid Journal.2021;10:269）

・甲状腺機能低下症で大球性貧血は有名だが，稀に汎血球減少にもなることがある（Cureus. 2022;14:e27775.）

■ESR値は年齢とともに著しく増加する．（Arch Ophthalmol. 1976;94:939.）年齢補正式があり，参照範囲の上限は，男性の場合は（年齢）/ 2，女性の場合は（年齢+ 10）/ 2である（Br Med J (Clin Res Ed). 1983;286:266.）

■末期腎疾患（ESKD）またはネフローゼ症候群のほとんどすべての患者でESRは上昇し，血液透析の影響を受けない（Am J Kidney Dis. 1987;10:34）．ESKD患者の60％近くがESR　60 mm /時を超え，20％は100 mm /時を超えることもある．

■ESRはヘマトクリットの影響も受けるため補正をする場合がある．補正式はWestergren式でESR✕15/(55-HCT)．（J Lab Physicians. 2020 ;12:239）

■ビタミンB12欠乏と葉酸欠乏が疑わしいときは，真の欠乏かを考える．
典型的な血清ビタミンB12値とその解釈[N Engl J Med. 2013;368:149.]
・300pg/mL以上 －正常．欠乏の可能性は低い（感度は約90%とされるが，抗内因性因子[IF]抗体を持つ患者ではこの測定法の感度はそれほど高くないかもしれない）．
・200～300 pg/mL –境界域．欠乏の可能性があり追加検査が有用．
・200 pg/mL以下－低値．欠乏症と判断．

典型的な血清葉酸値とその解釈[Am J Med Sci. 1994;308:276.]
・4 ng/mL以上－正常．葉酸は欠乏していないことを示唆している．
・2～4 ng/mL－境界域．臨床的状況や葉酸欠乏を疑う程度によっては追加検査が指示されることがある．
・2 ng/mL未満－低値．葉酸欠乏症．

境界域のとき，メチルマロン酸(MMA；当院では測定できない)またはホモシステインを測定してみると以下のように判断の補助ができる．[Am J Hematol. 1990;34:99.]
・MMAとホモシステインが正常 ―ビタミンB12または葉酸の欠乏はない
・MMA，ホモシステインともに上昇－ビタミンB12の欠乏（葉酸欠乏の可能性は除外できない）．
・MMA正常，ホモシステイン上昇 ―ビタミンB12の欠乏なし．

■ビタミンB12欠乏を来す薬剤としてメトホルミン（BMC Pharmacol Toxicol. 2016;17:44），PPI/H2ブロッカー（JAMA. 2013;310:2435）がある

■pseudo TTP

ビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血でも溶血・破砕赤血球が出現し，TTPのミミックになる（pseudo TTP）. 鑑別としてはTTPは網状赤血球が増加するのに対して，pseudo TTPでは減少する．（Cureus. 2023;15:e40212.）

またpseudo TTPではMCVは上昇することが多い．（日内会誌.2019：108：2154）

■ビタミンB12欠乏に対してのビタミンB12補充は静注は適切ではない．静注したビタミンB12の大半が尿中に排泄される（UpToDate>ビタミンB12と葉酸欠乏症の治療．2025/7月閲覧）