1. 基本方針
人生の最終段階を迎えた患者が、その人らしい最期を迎えられるよう、医師をはじめとする医療従事者から構成された医療・ケアチームで、患者とその家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者本人の意思決定を基本とし、医療・ケアを提供する。
2. 「人生の最終段階」の定義
- がんの末期のように、予後が数日から長くとも2～3か月と予測ができる場合
- 慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合
- 脳血管疾患の後遺症や老衰など数か月から数年にかけ死を迎える場合
患者の状態を踏まえて、医療・ケアチームにて判断するものとする。
3. 人生の最終段階における医療・ケアのあり方
- 医師等の医療従事者から適切な情報の提供を説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が多専門職種の医療従事者等から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進める。
- 本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。
- 本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定するものとして前もって定めておくことも必要である。
- 人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性をもとに慎重に判断する。
- 医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行う。
- 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、対象としない。
4. 人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続き
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。プロセスにおいて話し合った内容は、その都度、カルテや文書にまとめておくものとする。
1) 本人の意思の確認ができる場合
- ①方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。その上で、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を 基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。
- ②時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援が行われることが必要である。この際、本人が自ら意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返いし行われる必要がある。
2) 本人の意思の確認ができない場合
本人の意思が確認できない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。
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①家族等の身寄りがいる場合
- 家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
- 家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
- 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
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②家族等の身寄りがいない場合
- 本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
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③認知症等で自らが意思決定をすることが困難な患者の場合
- 本人の意思の尊重、つまり自己決定の尊重に基づき行う。そのため自己決定に 必要な情報を、その人が有する認知能力に応じて理解できるように説明する。
- 意思決定支援は、本人の意思（意向・選好あるいは好み）の内容を支援者の視点で評価し、本人の表明した意思・選好、あるいは、その確認が難しい場合には 推定意思・選好を確認し、尊重することから始める。
- 本人の示した意思は、それが他者を害する場合や、本人にとって見過ごすことのできない重大な影響が生ずる場合でない限り、尊重される。
- 患者本人の意思を尊重し反映した意思決定を、家族等及び関係者、医療・ケア チームやソーシャルワーカー等が関与して支援する。
3) 患者・家族等と医療・ケアチームの間で合意に至らない場合の場の設定
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①上記１）及び２）の場合において、方針の決定に際し
- 医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
- 本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
- 家族等の中で意見がまとまらない場合や医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
等については、第三者を含めた話し合いの場を別途設置し、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。なお、必要に応じて、専門家に助言を求めることも可能とする。
2022年10月1日
