地域医療支援病院 東京北医療センター

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公益社団法人 地域医療振興協会

法律事務所、保険会社等 開示手順

開示の申出は、下記にあります”個人情報開示申出書”を記載し、必要書類をご郵送ください。
本人の委任状の他、申出者の身分を証明する書類を 必要とします。

  • 01
    個人情報開示申出書をご記載いただき、必要書類(下記記載の”開示申請に必要なもの”)と併せてご郵送ください。
  • 02
    申出書・必要書類を確認でき次第、開示の準備を進めます。
    開示内容についてお電話でご確認させていただく場合がございます。
  • 03
    開示の準備が整いましたら、請求書を郵送いたしますのでお振込みください。
    お振込みが確認でき次第、追跡可能な方法で開示資料をお送りいたします。送料は申出者の負担となります。
  • 04
    ご不明な点がありましたら、お電話にてお問い合わせください。

開示申請に必要なもの

患者さまがご存命の場合

・代理人弁護士、保険会社

  1. 申出者本人の身分証明書類
  2. 患者さま本人の身分証明書類
  3. 患者さまから申出者宛ての委任状・同意書
  4. 個人情報開示申出書(当センター書式)

※委任状・同意書、戸籍謄本等・公的書類は開示申請日から3ヶ月以内に発行されている原本をご用意ください。

・委託会社

  1. 申出者本人の身分証明書類
  2. 患者さま本人の身分証明書類
  3. 患者さまから委託元宛ての委任状・同意書
  4. 委託元からの依頼書および、委託元担当者の身分証明書類
  5. 個人情報開示申出書(当センター書式)

※委任状・同意書、戸籍謄本等・公的書類は開示申請日から3ヶ月以内に発行されている原本をご用意ください。

患者さまが亡くなられている場合

・代理人弁護士、保険会社

  1. 申出者本人の身分証明書類
  2. 患者さまの法定相続人(委任された方)の身分証明書類
  3. 患者さまと法定相続人(委任された方)の間柄を証する書類(戸籍謄本等)
  4. 亡くなられている証明書類(戸籍謄本等)
  5. 患者さまの法定相続人(委任された方)から申出者宛ての委任状・同意書
  6. 個人情報開示申出書(当センター書式)

※委任状・同意書、戸籍謄本等・公的書類は開示申請日から3ヶ月以内に発行されている原本をご用意ください。

・委託会社

  1. 申出者本人の身分証明書類
  2. 患者さまの法定相続人(委任された方)の身分証明書類
  3. 患者さまと法定相続人(委任された方)の間柄を証する書類(戸籍謄本等)
  4. 亡くなられている証明書類(戸籍謄本等)
  5. 患者さまの法定相続人(委任された方)から委託元宛ての委任状・同意書
  6. 委託元からの依頼書および、委託元担当者の身分証明書類
  7. 個人情報開示申出書(当センター書式)

※委任状・同意書、戸籍謄本等・公的書類は開示申請日から3ヶ月以内に発行されている原本をご用意ください。

身分証明について

必要書類 1点でよいもの

  • ・運転免許証
  • ・運転経歴証明書
  • ・個人番号カード(写真付きマイナンバーカード)
  • ・身体障がい者手帳
  • ・パスポート
  • ・療育手帳
  • ・精神障がい者保健福祉手帳
  • ・特別永住者証明書
  • ・在留カード

必要書類 2点要るもの

  • ・健康保険証
  • ・年金手帳
  • ・共済組合証
  • ・介護保険被保険者証
  • ・印鑑証明書
  • ・住民票
  • ・会社の身分証・学生証(氏名・住所または生年月日が記載されているもの)
  • ・公的機関が発行した資格証明書

申出書の送付先・宛名

〒115-0053
東京都北区赤羽台4丁目17番56号
東京北医療センター
カルテ開示担当 医療情報室

個人情報開示申出書、委任状のダウンロードはこちらから

個人情報開示申出書

【記入例】個人情報開示申出書

委任状

料金、注意事項に関しましては〈カルテ開示について〉をご確認ください。

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