開示の申出は、下記にあります”個人情報開示申出書”を記載し、必要書類をご郵送ください。
本人の委任状の他、申出者の身分を証明する書類を 必要とします。

※開示資料の郵送は、レターパックプラス（520円）または着払いにてお送りいたします。（個人情報を含むため、追跡可能な郵送方法）

開示申請に必要なもの

患者さまがご存命の場合

・代理人弁護士

1. 申出者本人の身分証明書類（弁護士の身分証明書・運転免許証等）
2. 患者さま本人の身分証明書（運転免許証・パスポートの写し等）
3. 患者さまからの申出者宛ての委任状・同意書

※個人情報開示申出書(当センター書式)

・保険会社・委託会社

1. 申出者本人の身分証明書類（社員証・運転免許証等）※保険会社の場合、その職員であることを照明できるもの
2. 患者さま本人の身分証明書（運転免許証・パスポートの写し等）
3. 患者さまからの申出者宛ての委任状
4. 【委託会社】委託元からの依頼書

※個人情報開示申出書(当センター書式)

患者さまが亡くなられている場合

・代理人弁護士

1. 申出者本人の身分証明書類（弁護士の身分証明書・運転免許証等）
2. 患者さまのご家族（委託された方）の身分証明書（運転免許証・パスポートの写し等）
3. 亡くなられている証明書(戸籍謄本等)
4. 患者さまのご家族から申出者宛の委任状

※個人情報開示申出書(当センター書式)

※委任状・同意書、戸籍謄本等・公的書類は開示申請日から３ヶ月以内に発行されている原本をご用意ください。

申出者身分証明について

必要書類　1点でよいもの

• ・運転免許証
• ・運転経歴証明書
• ・個人番号カード（写真付きマイナンバーカード）
• ・身体障がい者手帳
• ・パスポート
• ・療育手帳
• ・精神障がい者保健福祉手帳

必要書類　2点要るもの　（A+AまたはA+B）

Aの書類

• ・健康保険証
• ・年金手帳
• ・共済組合証
• ・介護保険被保険者証
• ・預金手帳
• ・開示申請に押印した印鑑の印鑑証明

Bの書類

• ・会社の身分証・学生証（氏名・住所または生年月日が記載されているもの）
• ・公的機関が発行した資格証明書

申出書の送付先・宛名

〒115-0053
東京都北区赤羽台4丁目17番56号
東京北医療センター
カルテ開示担当　医療情報室

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個人情報開示申出書

【記入例】個人情報開示申出書

委任状

料金、注意事項に関しましては〈カルテ開示について〉をご確認ください。