開示の申出は、下記にあります”個人情報開示申出書”を記載し、必要書類をご郵送ください。
本人の委任状の他、申出者の身分を証明する書類を 必要とします。

※開示資料の郵送は、レターパックプラス（520円）または着払いにてお送りいたします。（個人情報を含むため、追跡可能な郵送方法）

開示申請に必要なもの

患者さまがご存命の場合

・代理人弁護士

1. 申出者本人の身分証明書類（弁護士の身分証明書・運転免許証等）
2. 患者さま本人の身分証明書（運転免許証・パスポートの写し等）
3. 患者さまからの申出者宛ての委任状・同意書

※個人情報開示申出書（当センター書式）

※委任状・同意書、戸籍謄本等・公的書類は開示申請日から３ヶ月以内に発行されている原本をご用意ください。（返却不可）

・保険会社

1. 申出者本人の身分証明書類（社員証・運転免許証等）※保険会社の職員であることを証明できるもの
2. 患者さま本人の身分証明書（運転免許証・パスポートの写し等）
3. 患者さまからの申出者宛ての委任状・同意書

※個人情報開示申出書（当センター書式）

※委任状・同意書、戸籍謄本等・公的書類は開示申請日から３ヶ月以内に発行されている原本をご用意ください。（返却不可）

・委託会社

1. 申出者本人の身分証明書類（社員証・運転免許証等）※委託会社の職員であることを証明できるもの
2. 患者さま本人の身分証明書（運転免許証・パスポートの写し等）
3. 患者さまから委託元宛ての委任状・同意書
4. 委託元からの依頼書および、委託元担当者の身分証明書類（社員証・運転免許証等）※保険会社等の職員であることを証明できるもの

※個人情報開示申出書（当センター書式）

※委任状・同意書、戸籍謄本等・公的書類は開示申請日から３ヶ月以内に発行されている原本をご用意ください。（返却不可）

患者さまが亡くなられている場合

・代理人弁護士

1. 申出者本人の身分証明書類（弁護士の身分証明書・運転免許証等）
2. 患者さまの法定相続人（委任された方）の身分証明書（運転免許証・パスポートの写し等）
3. 患者さまと法定相続人（委任された方）の間柄を証する書類（戸籍謄本等）
4. 亡くなられている証明書（戸籍謄本等）
5. 患者さまの法定相続人（委任された方）から申出者宛の委任状・同意書

※個人情報開示申出書（当センター書式）

※委任状・同意書、戸籍謄本等・公的書類は開示申請日から３ヶ月以内に発行されている原本をご用意ください。（返却不可）

・保険会社

1. 申出者本人の身分証明書類（社員証・運転免許証等）※保険会社の職員であることを証明できるもの
2. 患者さまの法定相続人（委任された方）の身分証明書（運転免許証・パスポートの写し等）
3. 患者さまと法定相続人（委任された方）の間柄を証する書類（戸籍謄本等）
4. 亡くなられている証明書（戸籍謄本等）
5. 患者さまの法定相続人（委任された方）から申出者宛ての委任状・同意書※個人情報開示申出書（当センター書式）

※個人情報開示申出書（当センター書式）

※委任状・同意書、戸籍謄本等・公的書類は開示申請日から３ヶ月以内に発行されている原本をご用意ください。（返却不可）

・委託会社

1. 申出者本人の身分証明書類（社員証・運転免許証等）※委託会社の職員であることを証明できるもの
2. 患者さまの法定相続人（委任された方）の身分証明書（運転免許証・パスポートの写し等）
3. 患者さまと法定相続人（委任された方）の間柄を証する書類（戸籍謄本等）
4. 亡くなられている証明書（戸籍謄本等）
5. 患者さまの法定相続人（委任された方）から委託元宛ての委任状・同意書
6. 委託元からの依頼書および、委託元担当者の身分証明書類（社員証・運転免許証等）※保険会社等の職員であることを証明できるもの

※個人情報開示申出書（当センター書式）

※委任状・同意書、戸籍謄本等・公的書類は開示申請日から３ヶ月以内に発行されている原本をご用意ください。（返却不可）

申出者身分証明について

必要書類　1点でよいもの

• ・運転免許証
• ・運転経歴証明書
• ・個人番号カード（写真付きマイナンバーカード）
• ・身体障がい者手帳
• ・パスポート
• ・療育手帳
• ・精神障がい者保健福祉手帳

必要書類　2点要るもの　（A+AまたはA+B）

Aの書類

• ・健康保険証
• ・年金手帳
• ・共済組合証
• ・介護保険被保険者証
• ・預金手帳
• ・開示申請に押印した印鑑の印鑑証明

Bの書類

• ・会社の身分証・学生証（氏名・住所または生年月日が記載されているもの）
• ・公的機関が発行した資格証明書

申出書の送付先・宛名

〒115-0053
東京都北区赤羽台4丁目17番56号
東京北医療センター
カルテ開示担当　医療情報室

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【記入例】個人情報開示申出書

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