※原則、ご来院をお願いしておりますが、遠方にお住まいの方などご来院が難しい場合はお電話にてご相談ください。

開示申請に必要なもの

患者さまがご存命の場合

・患者さま本人(15歳以上)

1. 患者さま本人の身分証明書類

※個人情報開示申出書(当センター書式)

・患者さまのご家族等

1. 申出者の身分証明書
2. 患者さま本人との間柄を証する書類(戸籍謄本等)
3. 患者さま本人の身分証明書
4. 患者さま本人が15歳以上の場合→本人からの委任状・同意書

※個人情報開示申出書(当センター書式)

患者さまが亡くなられている場合

・法定相続人(配偶者・子・父母・及びこれに準ずるもの)

1. 申請者ご本人の身分証明書
2. 亡くなられている証明書(戸籍謄本等)
3. 患者さま本人との間柄を証する書類(戸籍謄本等)

※個人情報開示申出書(当センター書式)

※委任状・同意書、戸籍謄本等・公的書類は開示申請日から３ヶ月以内に発行されている原本をご用意ください。

申出者身分証明について

必要書類　1点でよいもの

• ・運転免許証
• ・運転経歴証明書
• ・個人番号カード（写真付きマイナンバーカード）
• ・身体障がい者手帳
• ・パスポート
• ・療育手帳
• ・精神障がい者保健福祉手帳

必要書類　2点要るもの　（A+AまたはA+B）

Aの書類

• ・健康保険証
• ・年金手帳
• ・共済組合証
• ・介護保険被保険者証
• ・預金手帳
• ・開示申請に押印した印鑑の印鑑証明

Bの書類

• ・会社の身分証・学生証（氏名・住所または生年月日が記載されているもの）
• ・公的機関が発行した資格証明書

料金、注意事項に関しましては〈カルテ開示について〉をご確認ください。